Contacto piel con piel.

 

Contacto piel con piel  temprano para las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida)

De La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Todos los derechos están reservados.

piel con piel

Antecedentes

El contacto temprano piel a piel consiste en colocar al recién nacido desnudo en posición decúbito ventral sobre el torso desnudo de la madre apenas nace o poco tiempo después (< 24 horas). Este contacto podría representar un “período de reconocimiento sensible” para predisponer a las madres y sus recién nacidos a que desarrollen pautas de interacción sincrónicas y recíprocas, siempre y cuando estén juntos y en contacto íntimo. La separación de rutina poco después del nacimiento en un hospital es un fenómeno cultural puramente occidental que podría estar asociado a efectos perjudiciales, inclusive el impedimento a la lactancia satisfactoria.

El contacto piel a piel entre la madre y el recién nacido contribuye a la eficacia de la lactancia

En muchas culturas, es común que se sostenga a los recién nacidos desnudos contra el pecho desnudo de la madre apenas nace. En algunas sociedades, se separa a los recién nacidos o se los viste antes de ser entregados a sus madres. La revisión indicó que los recién nacidos presentan más probabilidades de amamantarse, y durante más tiempo, si se los coloca en contacto temprano piel a piel. También es posible que los recién nacidos presenten más probabilidades de tener una buena relación temprana con sus madres, pero esto fue difícil de medir.

El contacto temprano piel a piel (skin-to-skin contact, SSC) consiste en colocar al recién nacido desnudo en posición decúbito ventral sobre el torso desnudo de la madre, apenas nace o poco tiempo después. El fundamento para el contacto piel a piel se basa en estudios realizados en animales, en los que se demostró que ciertas conductas innatas necesarias para la supervivencia de los neonatos dependen del hábitat (Alberts 1994).

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En la biología de los mamíferos, el mantenimiento del medio materno después del nacimiento es necesario para suscitar las conductas innatas del neonato y de la madre, que conducen a una lactancia satisfactoria y, por lo tanto, a la supervivencia. La separación de este medio inmediatamente provoca llantos de angustia (Alberts 1994) y conductas de “queja y desesperación”. En los estudios en roedores se observó que las crías que recibieron menos atención de sus madres fueron las que presentaron problemas mentales y de salud a lo largo de la vida (Liu 1997; Francis 1999; Liu 2000). En los seres humanos, la separación de rutina poco después del nacimiento es puramente propia del siglo XX. Esta práctica contradice la historia evolutiva, donde la supervivencia del neonato dependía del contacto íntimo y prácticamente continuo con la madre. El contacto piel a piel, a través de estímulos sensoriales como el tacto, el calor y el olor, es un potente estimulante vagal que, entre otros efectos, libera oxitocina materna (Uvnas-Moberg 1998). La oxitocina produce un incremento de la temperatura de la piel de las mamas de la madre, lo que proporciona calor al recién nacido. La oxitocina antagoniza el efecto de lucha o huida, lo que reduce la ansiedad materna y aumenta la tranquilidad y la receptividad social. Durante las primeras horas después del nacimiento, es posible que la oxitocina también estimule las conductas de crianza (Uvnas-Moberg 1998). Las rutinas hospitalarias de las salas de parto y postparto pueden perturbar significativamente el desarrollo de las primeras interacciones entre la madre y el recién nacido (WInberg 1995). Es preciso evaluar cuidadosamente la posibilidad de que la separación tenga efectos perjudiciales en el neonato humano. Si bien desde una perspectiva evolutiva el contacto piel a piel es la norma, en muchos países industrializados la práctica corriente actual es separar al recién nacido de la madre poco después del nacimiento. Por lo tanto, para el propósito de esta revisión, el contacto piel a piel se considera como la intervención experimental. Irónicamente, para los estudios en todos los otros mamíferos la intervención experimental sería la de separar a las madres de sus recién nacidos.

Los recién nacidos a término sanos emplean un conjunto de conductas innatas específicas a la especie inmediatamente después del parto cuando se los coloca en contacto piel a piel con la madre (Widstrom 1987; Varendi 1998; Righard 1990; Widstrom 1990; Varendi 1994). Localizan el pezón por medio del olfato y presentan una mayor respuesta a las señales olfativas en las primeras horas después del nacimiento (Varendi 1994; Varendi 1997; Porter 1999). Este “período de reconocimiento sensible” predispone o prepara a las madres y a los recién nacidos para que desarrollen pautas de interacción sincrónicas y recíprocas, siempre y cuando estén juntos y en contacto íntimo. Estas conductas innatas pueden verse perturbadas por las actividades tempranas de rutina que se realizan en el hospital después del parto según lo demuestra experimentalmente Widstrom 1990 y los estudios descriptivos de Gomez 1998, Jansson 1995 y Righard 1990. Gomez 1998 observó que los recién nacidos presentaban ocho veces más probabilidades de amamantarse espontáneamente si pasaban más de 50 minutos en contacto piel a piel con sus madres inmediatamente después del nacimiento, y llegó a la conclusión de que el tiempo (dosis) en contacto piel a piel podría llegar a ser un componente crítico en lo que respecta a la eficacia de la lactancia.

Es posible que los recién nacidos a los que se les permite un contacto piel a piel continuo inmediatamente después del nacimiento y que se prenden por sí solos al pezón de la madre puedan continuar la lactancia con mayor eficacia. La lactancia eficaz aumenta la producción de leche y el peso del recién nacido (De Carvalho 1983). Meyer y Anderson (Meyer 1999) utilizaron el contacto piel a piel como intervención en tres recién nacidos que no se habían amamantado eficazmente pasadas las 20 a 30 horas después del nacimiento. Los recién nacidos pudieron prenderse al pecho correctamente después de aproximadamente 30 minutos de contacto piel a piel, lo cual indica que el uso de esta intervención podría prevenir o paliar muchos de los problemas que se relacionan con la lactancia.

Los resultados del contacto piel a piel para las madres de recién nacidos prematuros sugieren un mejor desarrollo de vínculos / apego (Tessier 1998); otros resultados son una mayor sensación de dominio y capacidad de mejorar por sí mismos, lo que deriva en una mayor confianza (Affonso 1989; Affonso 1993).

Los resultados tales como el sentido del dominio y la confianza son importantes porque predicen la duración de la lactancia (Dennis 1999). Las mujeres con poca confianza en la lactancia presentan un riesgo tres veces mayor de destete prematuro (O’Campo 1992). La poca confianza en la lactancia también se asocia a una producción insuficiente de leche materna (Hill 1996). Se han realizado menos investigaciones sobre el contacto piel a piel en madres de recién nacidos a término, pero parece improbable que las investigaciones arrojen resultados diferentes.

En los metanálisis anteriores, el contacto temprano se asoció a la lactancia continua (Bernard-Bonnin 1989; Inch 1989; Perez-Escamilla 1994). El simple hecho de alterar las rutinas hospitalarias puede aumentar los niveles de lactancia en el mundo desarrollado (Rogers 1997). En una revisión Cochrane sobre el método de las madres canguro utilizado en recién nacidos con un peso al nacer menor a 2500 g, Conde-Agudelo, Diaz-Rossello y Belizam observaron que el cuidado de las “madres canguro” estuvo asociado a disminuciones en varios resultados adversos clínicamente importantes, incluidas las infecciones nosocomiales, enfermedades graves, insatisfacción materna con el método de atención e imposibilidad de alimentar exclusivamente con el pecho a partir del alta hospitalaria (Conde-Agudelo 2001). También se observó un mayor apego entre la madre y el recién nacido. No se observaron diferencias en la mortalidad de los lactantes. Sin embargo, los revisores señalaron que las fallas metodológicas en los estudios evaluados atenuaron su confianza en los hallazgos.

La separación de las madres de los recién nacidos cuando nacen se ha convertido en la práctica estándar a pesar de las pruebas cada vez mayores de sus posibles efectos nocivos. La disminución concomitante generalizada de la lactancia es uno de los principales problemas de la salud pública. El objetivo de esta revisión es evaluar las pruebas disponibles de los efectos del contacto piel a piel temprano en la alimentación exclusivamente por amamantamiento y la duración del mismo, y en otros resultados en las madres y sus recién nacidos sanos. La intención es evaluar todos los resultados pertinentes; sin embargo, el resultado predominante investigado hasta el momento en los recién nacidos sanos es la lactancia. Es por eso que se pone especial énfasis en la lactancia, aunque también se evaluarán la conducta y fisiología de la madre y el niño. Dado que esta revisión está centrada en las madres y sus recién nacidos sanos, los efectos potenciales del contacto piel a piel temprano en el apego entre el padre y el recién nacido y la resistencia del personal a esta intervención están más allá del alcance de esta revisión. Los sentimientos de la madre sobre el contacto piel a piel temprano y su satisfacción con la experiencia de parto son importantes y pertinentes, pero requieren más métodos cualitativos. Esta revisión está centrada en los ensayos clínicos aleatorios o cuasialeatorios utilizados para probar el efecto de la intervención con contacto piel a piel.

OBJETIVOS

Los objetivos de esta revisión son evaluar si el contacto temprano piel a piel entre las madres y sus recién nacidos sanos tiene efectos beneficiosos o adversos en la lactancia, la conducta de la madre y el recién nacido y la fisiología infantil.

 

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados, aleatorios o cuasialeatorios, en los que se comparó la estimulación activa del contacto piel a piel temprano entre las madres y sus recién nacidos sanos con la atención hospitalaria habitual. El contacto piel a piel no se puede implementar con enmascaramiento, pero a menudo personas enmascaradas a la asignación pueden realizar la evaluación de los cambios fisiológicos o los resultados .

Tipos de participantes

Madres y recién nacidos sanos que tienen contacto piel a piel temprano dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento, y controles tratados con las pautas de atención estándar. Tipos de intervención

El contacto piel a piel temprano se puede dividir en varias subcategorías.

(a) En el “contacto piel a piel al nacer”, se coloca al recién nacido en posición decúbito ventral piel a piel sobre el abdomen o el pecho de la madre durante el primer minuto de vida. Se realiza la aspiración de las vías aéreas, según indicación médica, mientras yace sobre el abdomen o el pecho de la madre, y luego se lo seca minuciosamente y se le cubre la espalda con una manta precalentada. Para evitar la pérdida de calor, se puede cubrir la cabeza del recién nacido con un gorro seco que se reemplazará cuando se humedece. Lo ideal es posponer todas las demás intervenciones hasta al menos una hora después del nacimiento.
(b) En el “contacto piel a piel muy temprano”, que comienza aproximadamente 30 a 40 minutos después del nacimiento, el recién nacido desnudo, con o sin gorro, se coloca en posición decúbito ventral sobre el pecho desnudo de la madre. Se cubre la espalda del recién nacido con una manta.
(c) El “contacto piel a piel temprano” puede comenzar en cualquier momento dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento. El recién nacido desnudo (con o sin pañal y gorro) se coloca en posición decúbito ventral sobre el pecho desnudo entre las mamas de la madre. La madre puede usar una bata que se abra adelante y el recién nacido se coloca dentro de la bata, de manera que sólo quede expuesta la cabeza. Puede variar lo que la madre use y como se mantiene abrigado al recién nacido así como lo que se coloca en su espalda. Lo que es sumamente importante es que la madre y el recién nacido estén en contacto directo piel a piel vientre con vientre y que el recién nacido se mantenga seco y abrigado.
En el futuro estos grupos quizás se analicen por separado. Actualmente, sin embargo, no hay suficientes estudios disponibles para el análisis de subgrupos.

Se estudió la duración del contacto piel a piel para investigar cualquier relación dosis respuesta. Si bien el contacto piel a piel puede ser intermitente, la separación frecuente puede desestabilizar psicológicamente a los recién nacidos menos vigorosos

Tipos de medidas de resultado

(a) Estado de la lactancia (exclusividad) y duración;
(b) problemas relacionados con la lactancia, como la hiperemia de las mamas, las dificultades del recién nacido para prenderse al pecho, llagas en los pezones;
(c) maduración de la leche materna;
(d) conductas maternas de apego (p.ej. conductas afectivas, de mantenimiento de la proximidad y de cuidado);
(e) cambios psicológicos maternos después del contacto piel a piel (p.ej. ansiedad por el estado materno, sensación de auto eficacia y de capacidad para la crianza);
(f) Cambios en los parámetros fisiológicos del recién nacido durante y después del contacto piel a piel (p.ej. temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, glucemia);
(g) cambios conductuales en el recién nacido durante y después del contacto piel a piel (p.ej. llantos y gestos);
(h) otros resultados (p.ej. estancia hospitalaria, datos económicos, morbilidad a mayor plazo).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el Grupo Cochrane de Neonatología (diciembre de 2002).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados desde:
1. Búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
4. búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección “Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios” dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les asigna un código (o códigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro para cada revisión utilizando estos códigos en lugar de palabras clave.

Los detalles de las estrategias de búsqueda para el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Neonatología se proporcionan en la sección “Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios”, incluida en la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Neonatología.

Además, se realizaron búsquedas en la base de datos de MEDLINE (1976 a 2002) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (la Cochrane Library, número 4 de 2002), con los términos:
1. INFANT*
2. BABY
3. BABIES
4. (NEW next BORN)
5. NEWBORN
6. NEW-BORN
7. NEONAT*
8. INFANT-CARE*:ME
9. INFANT-NEWBORN*:ME
10. MOTHER-CHILD-RELATIONS*:ME
11. MOTHERS*:ME
12. MATERNAL-BEHAVIOR*:ME
13. INFANT-BEHAVIOR*:ME
14. NEONATAL-NURSING*:ME
15. BREAST-FEEDING*:ME
16. LACTATION*:ME
17. MONITORING-PHYSIOLOGIC*:ME
18. HEART-RATE*:ME
19. RESPIRATION*:ME
20. SKIN-TEMPERATURE*:ME
21. OBJECT-ATTACHMENT*:ME
22. TOUCH*:ME
23. THERAPEUTIC-TOUCH*:ME
24. ((((((((((((((((((((((#1 or #2) or #3) or #4) or #5) or #6) or #7) or #8) or #9) or #10) or #11) or #12) or #13) or #14) or #15) or #16) or #17) or #18) or #19) or #20) or #21) or #22) or #23)
25. (CONTACT near EARLY)
26. (CONTACT near IMMEDIATE*)
27. KANGAROO
28. SKIN-TO-SKIN
29. (((#25 or #26) or #27) or #28)
30. (#29 and #24)

Se realizaron búsquedas manuales en revistas adicionales desde enero de 1976 a diciembre de 2002: Acta Paediatrica Scandinavica, American Journal of Maternal Child Nursing, Archives of Disease in Childhood, Biology of the Neonate, British Medical Journal, Current Opinion in Pediatrics, Developmental Medicine and Child Neurology, Early Human Development, European Journal of Pediatrics, Journal of Developmental Physiology, Journal of Human Lactation, Journal of Nursing Measurement, Journal of Perinatology, Journal of Pediatrics, Journal of Tropical Pediatrics, Lancet, Neonatal Network, New England Journal of Medicine, Nursing Research, Pediatric Research and Pediatrics.

CALIDAD METODOLÓGICA

En general, la calidad metodológica de los estudios incluidos se consideró marginalmente adecuada. Las dos áreas más problemáticas fueron el ocultamiento de la asignación y el sesgo de realización del profesional. En 12 de los 17 estudios, no se proporcionó información suficiente para determinar si el método de asignación al azar era sólido antes de que se realizara la asignación de los participantes a los grupos. En tres estudios (De Chateau 1977; McClellan 1980; Anisfeld 1983), el ocultamiento de la asignación fue claramente inadecuado. Sólo dos estudios (Syfrett 1996; Shiau 1997) proporcionaron información suficiente para determinar que el ocultamiento de la asignación se controló mediante un programa informático para asignar a las mujeres a los grupos (el método de minimización). Si bien el estudio Syfrett 1996 fue pequeño (N = ocho) el reclutador estuvo cegado con respecto al método de minimización de la asignación al azar. En seis estudios (Hales 1977; Carlsson 1978; Thomson 1979; Svejda 1980; Christensson 1992; Christensson 1995), los investigadores indicaron que las mujeres fueron asignadas al azar a los grupos, pero no se proporcionó más información acerca del método de asignación al azar. En cinco estudios (Sosa 1976a; Sosa 1976b; Sosa 1976c; Craig 1982; Curry 1982), se utilizaron sobres cerrados, pero los investigadores no aclaran si los sobres estaban numerados secuencialmente o eran opacos.

Ninguno de los informes de investigación indicó que el personal de parto y postparto desconocía la asignación de las madres a los grupos. Por lo tanto, fue difícil determinar el control del sesgo de realización del profesional. Sin embargo, en los tres estudios que evaluaron los resultados fisiológicos infantiles (Fardig 1980; Christensson 1992; Syfrett 1996) el sesgo de realización del paciente o del profesional no sería un problema tan significativo como podría ser con los resultados relacionados al apego materno y a la lactancia. Sorprendentemente, el sesgo de realización de la paciente estaba controlado más adecuadamente. En cinco estudios (Carlsson 1978; Thomson 1979; Svejda 1980; Craig 1982; Curry 1982), las mujeres no sabían que estaban recibiendo un tratamiento experimental, o bien no estaban informadas acerca del verdadero propósito del estudio. El control adecuado del rendimiento de los pacientes presenta problemas en los estudios más recientes, debido a los requisitos del Institutional Review Board, que exige a los investigadores revelar el verdadero propósito del estudio o de las condiciones experimentales.

Los sesgos de detección y de deserción fueron las amenazas a la validez más adecuadamente controladas. En 10 de los 17 estudios, los evaluadores de resultado (cuando fue posible) desconocían la asignación de la mujer al grupo. En muchos estudios, cuando los datos acerca de la fisiología o el llanto infantiles se obtuvieron mediante la observación durante el contacto piel a piel (Fardig 1980; Christensson 1992; Christensson 1995; Syfrett 1996), no fue posible cegar a los evaluadores. En todos los estudios menos uno (Carlsson 1978) los datos de los resultados se obtuvieron de todas las mujeres ingresadas al estudio, o se presentaron los motivos por los cuales hubo mujeres que se retiraron o debieron ser retiradas.

RESULTADOS

De los 17 estudios evaluados, 16 fueron ensayos controlados aleatorios. Se incluyeron 40 resultados clínicos, aunque sólo 11 fueron medidos por más de un estudio. Los resultados de la heterogeneidad del análisis con más de un estudio fueron significativos para tres resultados: duración de la lactancia en días, amor y contacto afectivo durante la lactancia 36 a 48 horas después del nacimiento y besos de la madre al niño durante una observación de juegos tres meses después del nacimiento. Los análisis de los estudios para los ocho resultados restantes no fueron significativos en cuanto a heterogeneidad.

Los resultados para la lactancia se midieron en ocho estudios (Sosa 1976a; Sosa 1976b; Sosa 1976c; De Chateau 1977; Carlsson 1978; Thomson 1979; Syfrett 1996; Shiau 1997). El contacto piel a piel temprano dio lugar a un mejor rendimiento general y estadísticamente significativo en todas las medidas del estado de la lactancia (según el índice del estado de la lactancia [Index of Breastfeeding Status] [Labbok 1990; Cadwell 2002]), y la duración. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la circunferencia torácica de la madre (medida en centímetros a la altura de los pezones) a los tres días después del nacimiento (Shiau 1997). El dolor por hiperemia de las mamas (medido según la escala autoinformada de hiperemia de las mamas de seis puntos [Six Point Breast Engorgement Scale] [Hill 1994]) fue menor en las madres con contacto piel a piel que en las madres sin contacto piel a piel al tercer día después del nacimiento (diferencia de medias ponderada (DMP) -0,80; IC del 95%: -1,46 a -0,14) (Shiau 1997). No se observaron diferencias entre grupos en cuanto a maduración de la leche materna (Shiau 1997), es decir, la transformación del calostro en leche madura (medido según el índice de maduración del calostro y la leche [Maturation Index of Colostrum and Milk], (Humenick 1994)). Más díadas en el grupo de contacto piel a piel siguieron amamantando uno a tres meses (30 a 90 días) después del nacimiento (odds-ratio [OR] 2,15; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,10 a 4,22). Este metanálisis incluyó los ocho estudios con resultados sobre la lactancia y 329 parejas de madres y niños. En seis de los ocho estudios, las díadas en el grupo de contacto piel a piel presentaron más probabilidades de seguir amamantando uno a tres meses después del nacimiento, aunque la diferencia alcanzó significación estadística en sólo dos estudios (Sosa 1976c; Thomson 1979). Un estudio (Carlsson 1978 ) no halló diferencias entre los grupos. En un estudio (Sosa 1976a), las mujeres en el grupo control presentaron más probabilidades de seguir amamantando uno a tres meses después del nacimiento. Estos investigadores especularon que sus resultados se podrían explicar porque en el grupo control había más mujeres que recientemente habían llegado de zonas rurales, donde la lactancia es común. Al parecer, la simple asignación al azar no resultó eficaz en esta variable de potencial confusión. En dos estudios combinados (De Chateau 1977; Shiau 1997) (n = 62), se observaron más díadas en el grupo de SSC contacto piel a piel que siguieron amamantando un año después del nacimiento (OR 7,62; IC del 95%: 0,89 a 65,23); sin embargo, este análisis no alcanzó significación estadística (p = 0,06). Seis estudios también obtuvieron datos sobre la duración de la lactancia en días. Cinco de los seis estudios (De Chateau 1977; Sosa 1976b; Sosa 1976c; Syfrett 1996; Shiau 1997) observaron una mayor duración de la lactancia en las díadas del grupo de contacto piel a piel (DMP 41,99 días; IC del 95%: 13,97 a 70). Una vez más, Sosa 1976a observó que en uno de sus tres estudios las mujeres en el grupo control amamantaron más tiempo que las del grupo de intervención. Sin embargo, este análisis debe interpretarse con cuidado debido a la inflación de las desviaciones estándar en varios estudios causada por la prolongada duración de la lactancia en algunas madres.

Las características de la intervención variaron enormemente entre los estudios. La duración del contacto piel a piel varió entre 15 minutos aproximadamente (De Chateau 1977; Thomson 1979) y una media de 37 a 48 horas (84%) de contacto piel a piel continuo (Syfrett 1996). Si bien el SSC contacto piel a piel empezó dentro de los diez minutos después del nacimiento en siete de los ocho estudios, las díadas en el grupo de contacto piel a piel en el estudio de Shiau 1997 no pudieron empezar hasta cuatro horas después del nacimiento debido a las políticas del hospital. En los ocho estudios, los recién nacidos tuvieron la oportunidad de amamantarse durante el contacto piel a piel, pero sólo Thomson 1979 y Syfrett 1996 documentaron la cantidad de recién nacidos que realmente se alimentaron durante su primer intento de amamantamiento. La cantidad de asistencia que recibieron las madres en la lactancia durante el contacto piel a piel es incierta en muchos de los informes de investigación. La asistencia en la primera lactancia podría ser un componente necesario del contacto piel a piel, porque muchas madres muchas veces se sienten muy inseguras sobre su capacidad para iniciar satisfactoriamente la lactancia. Se observaron diferencias considerables entre los estudios en cuanto al contacto entre la madre y el niño provisto en el grupo control. En cuatro estudios (Sosa 1976a; Sosa 1976b; Sosa 1976c; Shiau 1997), los recién nacidos fueron separados de sus madres inmediatamente después del nacimiento y reunidos 12 a 24 horas después. En dos estudios, las madres sostuvieron a sus recién nacidos envueltos en mantas durante casi cinco minutos poco después del nacimiento. En Syfrett 1996 todas las díadas recibieron 24 minutos de contacto piel a piel antes de la asignación al azar. Sólo Syfrett 1996 proporcionó información sobre cuando se amamantaron por primera vez los recién nacidos y cuán eficazmente lo hicieron.

Si bien cuatro estudios evaluaron los resultados sobre la temperatura de los recién nacidos (Christensson 1992; Christensson 1995; Fardig 1980; Syfrett 1996), los mismos utilizaron diferentes modalidades y plazos. En el metanálisis se utilizaron las temperaturas abdominales, interescapulares y axilares, en lugar de las temperaturas rectales, porque las temperaturas de la piel se consideran el reflejo más exacto de las fluctuaciones en las temperaturas ambientales según Fardig 1980. Sólo Fardig 1980 obtuvo temperaturas rectales. Christensson 1992 y Christensson 1995 no obtuvieron temperaturas rectales porque su objetivo era medir los resultados relacionados con el llanto. Syfrett 1996 no obtuvo temperaturas rectales porque el procedimiento sería estresante para los recién nacidos.

Fardig 1980 obtuvo los datos sobre el número de recién nacidos con temperaturas de piel abdominal en el rango neutral después de 21 y 45 minutos de contacto piel a piel. Los recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel fueron colocados sobre el pecho desnudo de la madre y se cubrieron con tres mantas de algodón precalentadas. Los recién nacidos en el grupo control fueron envueltos en mantas templadas y sostenidos por sus padres si ellos lo solicitaban o bien permanecieron bajo calentador radiante. Fardig 1980 definió el rango térmico neutral como temperaturas de la piel abdominal de 36 a 37,5 grados centígrados. A los 45 minutos después del nacimiento, un número mayor de niños en el grupo de contacto piel a piel presentó temperaturas de la piel abdominal en el rango térmico neutral (OR 12,18; IC del 95%: 2,04 a 72,91). En los estudios de Christensson 1992 y Christensson 1995, los recién nacidos recibieron contacto piel a piel o fueron colocados en una “cuna” (moisés) junto a la madre durante los primeros 90 minutos después del nacimiento. Ninguno de los dos grupos de recién nacidos fue alimentado. Christensson 1992 obtuvo las temperaturas axilares de los recién nacidos después de 90 minutos de SSC contacto piel a piel y observó que los recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel tuvieron una temperatura media de la piel de 37,1 en comparación con 36,7 en el grupo control que permaneció en la cuna. Christensson 1995 found that SSC infants had a mean skin temperature of 36.9 compared with 36.4 in the cot control group. El metanálisis de estos dos estudios resultó en una DMP de 0,43 grados (IC del 95%: 0,25 a 0,60) a favor del grupo de contacto piel a piel. Se obtuvieron resultados similares en Syfrett 1996. La temperatura axilar media por hora fue 37 en los recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel y 36,7 en los recién nacidos del grupo control (DMP 0,30 grados, IC del 95%: 0,22 a 0,38). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < ,001). Syfrett 1996 también observó que los recién nacidos en el grupo contacto piel a piel presentaron una variación de temperatura significativamente menor aproximadamente de su temperatura media. Sus temperaturas tuvieron más probabilidades de mantenerse en el rango térmico neutral (definido como 36,5 a 37,5 grados centígrados). Todos los resultados de las temperaturas de los recién nacidos fueron estadísticamente significativos.

El contacto piel a piel concluyó a los 90 minutos en Christensson 1992, y todos los recién nacidos fueron colocados sobre una camilla para registrar las frecuencias cardíaca y respiratoria. Además, se realizó una punción en el talón para obtener una muestra de sangre capilar para el análisis de glucemia y de gases en sangre. La glucemia fue mayor en los recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel (DMP 11,07 mg/dl, IC del 95%: 3,97 a 18,17). El exceso de la base (definido como la diferencia entre los valores de la sangre del cordón y los mismos valores a los 90 minutos) fue mayor en los recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel (DMP 1,60 mmol/L; IC del 95%: 0,13 a 3,07). Las frecuencias cardíaca y respiratoria medias fueron inferiores en los recién nacidos en el grupo con contacto piel a piel a los 90 minutos después del nacimiento. La frecuencia cardíaca media fue 136,6 en los recién nacidos con contacto piel a piel; 140,7 en los recién nacidos del grupo control en cuna (DMP -4,10 lpm; IC del 95%: -8,55 a 0,35). La frecuencia respiratoria media fue 44,3 en los recién nacidos con contacto piel a piel y 49,8 en los recién nacidos del grupo control en cuna (DMP -5,50 rpm, IC del 95%: -10,56 a -0,44). Todos los resultados, excepto la frecuencia cardíaca de los recién nacidos, alcanzaron significación estadística.

Se observó una importante diferencia entre grupos en lo que respecta al llanto. Christensson 1992 observó que ninguno de los 18 recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel estaba llorando a los 60 minutos después del nacimiento, en comparación con los 10 recién nacidos del total de 18 en el grupo control (OR 29,95; IC del 95%: 1,57 a 572,87). Christensson 1995 observó que 12 de los 14 recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel no lloraron más de un minuto durante la observación de 90 minutos, en comparación con uno del total de 15 recién nacidos en el grupo control (OR 21,89; IC del 95%: 5,19 a 92,30).

Las conductas de apego materno se analizaron en ocho estudios (De Chateau 1977; Hales 1977; Carlsson 1978; McClellan 1980; Svejda 1980; Craig 1982; Curry 1982; Anisfeld 1983) . Varios investigadores obtuvieron datos sobre una serie de conductas diferentes, como mirar de frente a los ojos, besar, sonreír, sostener en brazos y abrazar (De Chateau 1977; Curry 1982). Otros investigadores obtuvieron puntuaciones globales de las conductas maternas afectivas, de mantenimiento de la proximidad y de cuidado (Hales 1977; Svejda 1980) o del contacto afectivo únicamente (Anisfeld 1983). En un estudio, se obtuvieron las puntuaciones globales de las conductas con contacto y sin contacto (Carlsson 1978). En otro estudio se obtuvo una puntuación global de las conductas maternas como sostener, tocar y mirar de frente a los ojos (McClellan 1980). El contexto para medir estas variables fue muy variado; pudo ser durante una la lactancia, una la observación de juegos o una exploración física. El momento adecuado para medir estas variables osciló entre 36 horas y un año después del nacimiento. Esta variación en los instrumentos utilizados, el contexto y el momento adecuado dificultaron enormemente la combinación de muchos de los resultados para el metanálisis. La duración del contacto piel a piel varió de 15 a 60 minutos en este grupo de estudios. En tres estudios (Hales 1977; McClellan 1980; Anisfeld 1983), se les permitió a las madres del grupo control ver rápidamente a sus recién nacidos, que posteriormente fueron trasladados a la unidad de recién nacidos. En cuatro estudios, las madres del grupo control sostuvieron a sus recién nacidos envueltos en mantas durante tres a cinco minutos (Carlsson 1978; Svejda 1980; Craig 1982) hasta 35 minutos (Curry 1982).

En dos estudios se obtuvieron las puntuaciones globales en lo que respecta al contacto afectivo durante la lactancia a las 36 a 48 horas después del nacimiento (Hales 1977; Anisfeld 1983). Curry 1982 también obtuvo una puntuación para el contacto materno afectivo en su estudio. En un metanálisis de estos tres estudios, el contacto piel a piel aumentó las conductas maternas afectivas (diferencia de medias estandarizada (DME) 0,73; IC del 95%: 0,35 a 1,11); Svejda 1980 observó sólo diferencias marginales en las conductas maternas afectivas durante la lactancia a las 36 horas. La frecuencia media de las conductas afectivas fue 38,54 para los recién nacidos en el grupo con contacto piel a piel y 36,87 para los recién nacidos en el grupo control. Sin embargo, estos resultados no se pudieron agregar al metanálisis porque el informe de investigación no proporcionó las desviaciones estándar ni los niveles específicos de significación para los resultados. El contacto piel a piel también incrementó la frecuencia de las conductas maternas de contacto durante la lactancia a los dos días (DMP 47,07; IC del 95%: 7,65 a 86,43) y a los cuatro días (DMP 59,23; IC del 95%: 21,72 a 96,74) después del nacimiento (Carlsson 1978). McClellan 1980 observó que el contacto piel a piel incrementó las puntuaciones globales para las conductas maternas como sostener, establecer contacto y mirar de frente a los ojos durante la lactancia en el primer o segundo día postparto (DMP 28,40; IC del 95%: 9,25 a 47,55) y a los 28 a 32 días después del nacimiento (DMP 19,90; IC del 95%: 10,86 a 28,94). El tamaño general del efecto de las puntuaciones globales para las conductas afectivas y de contacto no se infló porque para obtener las puntuaciones globales se combinaron los resultados no significativos y positivos de una serie de conductas diferenciadas. Todos estos resultados alcanzaron significación estadística.

Algunos de estos resultados (contacto materno afectivo, conducta de contacto y puntuación global para las conductas maternas como sostener, establecer contacto y mirar de frente a los ojos) se combinaron en una medida general de conducta materna de apego, que nuevamente favoreció al grupo de contacto piel a piel (DEM 0,76; IC del 95%: 0,47 a 1,04). Los resultados sobre la conducta de apego se midieron en frecuencias durante series consecutivas de 15 segundos de observación de la conducta materna, e intervalos de 30 a 45 segundos entre cada observación destinados al registro de los datos en una hoja de códigos. El tiempo total de observación varió de 10 a 15 minutos. Las puntuaciones individuales para las conductas diferenciadas (como establecer contacto con el recién nacido) se obtuvieron para cada mujer mediante la adición de las puntuaciones de frecuencia del lapso de tiempo específico. Las puntuaciones globales se obtuvieron mediante la adición de las puntuaciones de las conductas diferenciadas.

Los efectos del contacto piel a piel temprano se atenúan con el transcurso del tiempo. En dos estudios (De Chateau 1977; Curry 1982) se obtuvieron datos sobre dos conductas afectivas diferenciadas (mirar de frente a los ojos y besar al recién nacido) durante una observación de juegos tres meses después del nacimiento, y sus resultados se combinaron para el metanálisis. El contacto piel a piel temprano incrementó la cantidad de contactos visuales frontales entre la madre y el recién nacido (DME 1,75; IC del 95%: 1,06 a 2,43) pero no incrementó la conducta de besar al niño (DMP 0,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,16 a 0,61) en ese momento. De Chateau 1977 también examinó la cantidad de contactos afectivos y veces en que la madre sostuvo al niño en brazos durante la exploración física del niño un año después del nacimiento. Sólo se observaron diferencias leves pero estadísticamente significativas entre el grupo de contacto piel a piel y el grupo control en lo que respecta al contacto afectivo (DMP 0,85; IC del 95%: 0,09 a 1,61), en favor del grupo contacto piel a piel. El contacto piel a piel incrementó además la cantidad de veces en que el niño fue sostenido en brazos (DMP 1,50; IC del 95%: 0,51 a 2,49). El contacto piel a piel incrementó levemente las puntuaciones maternas en el inventario de percepción de neonatología [Neonatal Perception Inventory] (DMP 1,90; IC del 95%: 0,15 a 3,65) al primer o segundo día después del nacimiento (McClellan 1980) pero no tuvo efectos en las puntuaciones maternas en el inventario de percepción de neonatología a los 25 a 32 días después del nacimiento (DMP 0,40; IC del 95%: -1,25 a 2,04) (McClellan 1980; Craig 1982). Se deben interpretar con cuidado los resultados de los análisis que utilizan los resultados del estudio De Chateau 1977 (sostener, abrazar durante la lactancia y besar al recién nacido durante una observación de juegos) ya que las desviaciones estándar son mayores que la media en los grupos control, y por lo tanto no se cumplen las suposiciones del método analítico.

Podría existir un vínculo entre las conductas afectivas maternas observadas después del contacto piel a piel y la lactancia eficaz. En el estudio de Thomson 1979, un observador registró si las madres tuvieron una reacción feliz frente a sus recién nacidos, y definió esta reacción como sonreír, establecer contacto, mirar a los ojos y hablarle al recién nacido. La ausencia de reacción se definió como que presentaba pocas de estas conductas afectivas después de la experiencia en la sala de partos. Las 8 madres (dos del grupo de contacto piel a piel y 6 del grupo control) que no se mostraron felices con sus recién nacidos dejaron de amamantar durante los siguientes dos meses después del nacimiento. De las 15 madres del grupo de contacto piel a piel, 13 se mostraron felices con sus recién nacidos; sin embargo, sólo 9 de las 15 madres del grupo control respondieron positivamente.

En resumen, los resultados de esta revisión mostraron un efecto estadísticamente significativo a favor del grupo contacto piel a piel en cuanto al estado de la lactancia a los 3 y 28 días después del nacimiento, la lactancia uno a tres meses después del nacimiento, la duración de la lactancia, el mantenimiento de la temperatura del niño en el rango térmico neutral, el llanto del niño, la glucemia en el niño de hasta un año de edad y las puntuaciones globales de la conducta materna de contacto afectivo durante la lactancia en los primeros días después del nacimiento. Durante una observación de juegos a los tres meses del nacimiento en la conducta de contacto visual frontal se observaron las diferencias entre grupos que favorecen a las madres en el grupo de contacto piel a piel y en la conducta de sostener al niño durante una exploración física un año después del nacimiento. En esta revisión no se observaron efectos negativos significativos del contacto piel a piel temprano.

DISCUSIÓN

De todos los resultados evaluados, la lactancia parece ser el más significativo desde el punto de vista clínico. Las madres de los recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel presentaron el doble de probabilidades de seguir amamantando uno a tres meses después del nacimiento, en comparación con las madres en los grupos control. Los niños en el grupo de contacto piel a piel se amamantaron un promedio de 42 días más que en el grupo control. Los resultados positivos en esta revisión se obtuvieron en diversos países y entre mujeres de clase socioeconómica baja y alta. En los dos estudios con el odds-ratio más alto en cuanto a lactancia uno a tres meses después del nacimiento (Thomson 1979; Syfrett 1996), los investigadores afirmaron que la mayoría de los niños se amamantaron durante la intervención con contacto piel a piel. El amamantamiento eficaz podría ser un componente importante de esta intervención en lo que respecta al éxito de la lactancia a largo plazo. El momento adecuado también podría ser crítico, ya que la mayoría de los recién nacidos a término sanos se prenden espontáneamente al pezón y comienzan a mamar aproximadamente 55 minutos después del nacimiento. Durante los primeros 30 minutos después del nacimiento, es posible que sólo estén lamiendo el pezón. Después de las primeras dos horas del nacimiento, a menudo están somnolientos y es difícil despertarlos. Además, dado que muchas primíparas se sienten inseguras durante su primer intento de amamantar, la intervención podría ser más satisfactoria si el médico proporcionara asistencia durante la lactancia inicial como parte de la intervención.

La significación clínica de los resultados fisiológicos (salvo la glucemia) para los niños sanos es discutible. Los niños del grupo de contacto piel a piel presentaron menos de un grado más elevado de temperatura que los niños del grupo control. Su frecuencia cardíaca fue cuatro latidos por minuto más lenta y su frecuencia respiratoria fue de seis respiraciones menos por minuto, en promedio. Las frecuencias cardíaca y respiratoria se obtuvieron después de retirar a los recién nacidos del contacto piel a piel y colocarlos sobre una camilla (Christensson 1992). Es posible que al mover a los recién nacidos del pecho de su madre a una camilla derivará en un incremento de las frecuencias cardíaca y respiratoria. Posiblemente se hubieran obtenido resultados más definitivos de haber adoptado estas medidas durante el contacto piel a piel. Sin embargo, se puede decir con seguridad que el contacto piel a piel temprano es una intervención segura para los recién nacidos sanos y que verdaderamente aumenta la estabilidad térmica y la glucemia.

La gran diferencia entre grupos en cuanto al llanto es sin duda clínicamente significativa. Anderson 1989 propuso una explicación basada en las pruebas según la cual la separación de la madre y el recién nacido se asocia a un exceso de llanto por parte del recién nacido y puede ser nocivo. El llanto restablece porciones de la circulación fetal. Cada ciclo de llanto hace que un bolo de sangre venosa insaturada pase a través del foramen oval hacia la circulación sistémica en vez de dirigirse a los pulmones, lo que resulta en hipoxemia. Esto puede llegar a dar lugar al cierre tardío del foramen oval o al foramen oval permanentemente permeable. Anderson 1989 propone además que el llanto produce un incremento y fluctuación de la circulación cerebral, velocidad de la circulación cerebral y presión intracraneal, además de mayor riesgo de hemorragia intraventricular en los recién nacidos prematuros y desperdicio de las calorías destinadas al crecimiento. Se desconocen las consecuencias para los recién nacidos a término sanos.

Los resultados de este análisis indican que el contacto piel a piel podría afectar las conductas de apego materno, aunque estos resultados parecen atenuarse con el transcurso del tiempo. Podría además existir una relación dosis-respuesta. En los dos estudios sin diferencias significativas entre grupos en cuanto a conductas de apego (Svejda 1980; Curry 1982), los recién nacidos envueltos en mantas del grupo control fueron sostenidos en los brazos por sus madres durante 5 a 35 minutos. En cuatro (Hales 1977; Carlsson 1978; McClellan 1980; Anisfeld 1983) de los cinco estudios con resultados estadísticamente significativos a favor del contacto piel a piel, las madres del grupo control sólo pudieron ver a los recién nacidos inmediatamente después del nacimiento. Probablemente el acto de sostener al recién nacido (envuelto en mantas o con contacto piel a piel) poco después del nacimiento predispone a la madre a presentar más conductas de contacto afectivo en los primeros días del postparto. Por lo tanto, quizás se necesite tan sólo una dosis muy pequeña de la intervención, y es posible que el contacto temprano (envuelto en mantas o con contacto piel a piel) sea el componente crítico de la intervención. Estos resultados cobran sentido desde la perspectiva de la primera etapa de la evolución, donde las madres humanas debían entablar un vínculo rápido con los recién nacidos para protegerlos de los depredadores y para proporcionar el alto nivel de atención materna necesaria para cuidar a recién nacidos tan inmaduros fisiológicamente. Sin embargo, ninguno de los estudios proporcionó información acerca de cuántos recién nacidos en el grupo de contacto piel a piel se amamantaron y con qué eficacia lo hicieron. La lactancia durante el contacto piel a piel estimula las hormonas como la oxitocina, que promueve el apego materno, y la prolactina, que promueve la lactancia y, al menos en los roedores, la conducta materna. La lactancia podría mejorar la efectividad de esta intervención. En la primera etapa de la evolución, las madres seguramente amamantaban a sus recién nacidos poco después del nacimiento. Al parecer, por lo tanto, en estos estudios está ausente uno de los componentes esenciales de la intervención (la lactancia). La lactancia temprana y eficaz durante el contacto piel a piel puede incrementar la fuerza de esta intervención en cuanto a resultados de apego materno.

Los dos estudios en mujeres pobres (Hales 1977; Anisfeld 1983) presentaron diferencias estadísticamente significativas sobre las conductas afectivas de contacto en favor del grupo de contacto piel a piel. Los cuatro estudios en mujeres de clase media presentaron resultados mixtos (dos con resultados positivos a favor del contacto piel a piel [Carlsson 1978; McClellan 1980] y dos con resultados no significativos (Svejda 1980; Curry 1982). Svejda 1980 especuló que las madres de clase media podrían presentar un efecto tope en cuanto a la receptividad materna.

Ninguno de los estudios informó resultados negativos, excepto Sosa 1976a, que informó una mayor duración de la lactancia en el grupo control. (Dados los numerosos análisis y resultados considerados, se podría atribuir este resultado aislado a un error de Tipo 1.)

Las pruebas actualmente disponibles tienen varias limitaciones.

1. Limitaciones de diseño:
De los 17 estudios evaluados, 16 fueron ensayos aleatorios. Un estudio fue cuasialeatorio (Anisfeld 1983) porque la asignación a grupos se basó en el día de la semana. En sólo dos ensayos (Syfrett 1996; Shiau 1997) se ocultó adecuadamente a los investigadores de la asignación a grupos.

2. Variabilidad en los resultados:
El metanálisis de esta revisión fue limitado debido a la gran cantidad de resultados y el número restringido de ensayos aleatorios que se pudieron incluir para cada resultado. Si bien muchos de los estudios midieron resultados semejantes, los resultados fueron demasiado diferentes como para ser incluidos en un metanálisis. En algunos estudios las medias se informaron sin desviaciones estándar. Además, los instrumentos utilizados, el contexto y el momento adecuado para la medición de los resultados relacionados al apego y a la temperatura variaron enormemente entre los estudios. La lactancia se midió como una variable dicotómica en algunos estudios y como una medida del nivel del intervalo de la exclusividad de la lactancia en un estudio. La modalidad de medición de los resultados relacionados a la temperatura varió entre los estudios. Estas diferencias contextuales y de medición deben tenerse en cuenta cuando se consideran los resultados de la revisión.

3. Resultados a largo plazo:
Dos ensayos controlados aleatorios incluyeron resultados a largo plazo de la lactancia y el apego. El contacto piel a piel tuvo un efecto positivo en la lactancia a largo plazo (De Chateau 1977; Shiau 1997) y poco o ningún efecto en el apego a largo plazo (De Chateau 1977). No se observaron resultados negativos a largo plazo.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Los resultados principales del metanálisis, y de los estudios individuales, indican que el contacto piel a piel tiene un efecto positivo en la lactancia a largo plazo. Si bien algunos de los resultados fisiológicos y de apego de los recién nacidos mostraron poca o ninguna diferencia clínicamente significativa con o sin contacto piel a piel, no se observaron efectos negativos a corto o a largo plazo. Sobre la base de las pruebas disponibles, el contacto piel a piel parece tener cierto beneficio clínico, especialmente para la lactancia. El momento adecuado de la intervención podría ser importante porque la mayoría de los recién nacidos están muy alertas durante las primeras dos horas después del nacimiento y si no se los perturba y no están medicados se prenderán correctamente al pezón aproximadamente 55 minutos después del nacimiento. La temperatura del recién nacido sano permanecerá en un rango seguro siempre y cuando se proporcione contacto continuo piel a piel vientre con vientre y el recién nacido esté bien seco, con la espalda cubierta por una manta previamente calentada y con la cabeza cubierta por un gorro seco.

Implicaciones para la investigación

Se recomienda realizar investigaciones futuras porque la calidad metodológica de los estudios incluidos es poco adecuada, las características de las condiciones de contacto piel a piel y de control son diversas y resulta difícil combinar muchas de las medidas de resultado. Sólo un estudio (Syfrett 1996) examinó los efectos del contacto piel a piel temprano en los recién nacidos prematuros considerados lo suficientemente sanos como para permanecer en la sala de postparto. Los efectos de esta intervención pueden ser diferentes en esta población más vulnerable, y definitivamente se recomienda realizar más investigaciones. Es preciso realizar más investigaciones sobre los efectos del contacto piel a piel temprano en las madres que tienen parto por cesárea. Para facilitar el metanálisis de los datos, las investigaciones futuras en esta área deberán incluir medidas de resultado que concuerden con las mejores medidas utilizadas en los estudios anteriores o las medidas desarrolladas recientemente para incrementar el rigor metodológico.

Las sugerencias para el mejoramiento de los ensayos clínicos que estudiaron el contacto piel a piel temprano y los resultados de la lactancia incluyen lo siguiente. En ningún estudio se controló la intención prenatal de la madre de amamantar al recién nacido (durante cuánto tiempo había planeado amamantar al niño) . Sólo Shiau 1997 utilizó el estado de lactancia (Labbok 1990) para medir el grado de exclusividad de la lactancia. En todos los estudios restantes, la lactancia se consideró una variable dicotómica. Sólo Syfrett 1996 y Thomson 1979 mencionaron si el lactante se amamantó con éxito durante el contacto piel a piel. Cabe destacar que sólo Syfrett 1996 proporcionó información acerca del inicio de la lactancia en el grupo control o la continuación del contacto piel a piel durante la segunda hora crítica después del nacimiento, cuando los recién nacidos tienen más probabilidades de amamantarse eficazmente. Sigue siendo difícil determinar una medida válida para la lactancia eficaz en una sola sesión de alimentación (Riordan 1997), y la misma es necesaria para identificar a tiempo los problemas con el fin de reducir al mínimo el abandono de la lactancia; esta sería una importante contribución al tema.

También es preciso mejorar los métodos para evaluar las conductas de apego materno. Estos estudios se ven debilitados por la ausencia de medidas consistentes de estas variables. Cada equipo de investigación pareció tener sus propias definiciones de lo que constituye la conducta de apego. En ninguno de los dos grupos se proporcionó información acerca del inicio de la lactancia.

Sería relativamente fácil mejorar la calidad metodológica y el informe de ensayos clínicos similares. Los investigadores pueden proporcionar más detalles en los informes de investigación con respecto al método de asignación al azar, el esquema de ocultamiento de la asignación y las medidas utilizadas para controlar el sesgo de selección: el contexto, el momento adecuado y la modalidad de las medidas de resultado y de las medias y desviaciones estándar para las variables de resultado del nivel del intervalo o de la razón evaluadas. Sin embargo, el control del sesgo de realización del prestador y del paciente podría continuar siendo problemático, porque los Institutional Review Boards exigen a los investigadores que revelen el objetivo del estudio a los participantes potenciales para que estos puedan estar informados al momento de dar el consentimiento para la asignación al azar. El personal de la sala de preparto y parto a menudo pregunta acerca de la asignación de las mujeres a los grupos antes del parto, para saber qué tratamiento dar al niño inmediatamente después del nacimiento. En términos generales, las recomendaciones de Thomson 1984 proporcionan guías para realizar ensayos clínicos correctamente controlados cuya importancia continúa vigente.

AGRADECIMIENTOS
Se agradece a la Dra. Busakorn Punthmatharith sus contribuciones durante las primeras etapas de la revisión de la literatura, y al Dr. Mark W Lipsey su asistencia en la clasificación de las medidas de resultado para el metanálisis.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio